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Bouches-du-Rhône (13), de Gironde (33), duNord (59), du Rhône
(69) et de Seine-et-Marne (77) – sont entrés en vigueur en 2017.
Ils ont permis d'obtenir des signalements supplémentaires.
Enfin, la Caisse a communiqué en direction des assurés cette
année, à la fois dans leur Espace Personnel et sur le site ins-
titutionnel, en les invitant à la vigilance sur leurs décomptes.
• La prévention des fraudes
. En complément des actions de
contrôle, les actions de communication se sont poursuivies en
interne comme en externe, et un nouveau plan de communi-
cation a été établi pour l’année 2017. Vis-à-vis des assurés,
rappel a été fait de leurs obligations déclaratives et des sanc-
tions encourues en cas de non-déclaration ou de fausse
déclaration.
• Les sanctions
. Dès lors que le caractère volontaire des actes
frauduleux a été démontré, une procédure de sanction est
engagée par le service juridique transverse et fraude de la
CPR en fonction de plusieurs critères (montant de l'indu,
prescription ou non des actes, gravité des faits, etc.). 3 types
de sanction sont envisageables : la sanction pénale, la sanction
civile et la pénalité financière (uniquement pour le domaine
vieillesse pour l’instant), cette dernière pouvant se cumuler
avec l’une des 2 autres sanctions.
En 2017, la Caisse a œuvré afin de renforcer cet arsenal et
rendre possible le prononcé d’une pénalité financière dans le
domaine de l’assurance maladie à l’encontre des professionnels
de santé indélicats. Les premières sanctions de cet ordre
devraient être prononcées dès 2018.
En présence de comportements fautifs des assurés ou des
professionnels de santé, un dispositif de rappel à la règle (de-
puis 2015 pour l'assurance vieillesse) et de lettre d’avertisse-
ment (depuis 2016 pour l'assurance maladie) a été mis en place.
Les détections en hausse
Les services de l'assurance maladie et de l'assurance vieillesse
assurent un premier niveau de contrôle pour détecter et traiter
les anomalies, que ce soit lors d'un contrôle, lors du traitement
d'un dossier en interne, ou sur signalement externe (CPAM,
affilié, réquisition judiciaire). Les investigations sont ensuite
menées par les services de la Gestion Du Risque maladie et
par le correspondant Fraude de l'assurance vieillesse.
En 2017, la GDR Maladie a ainsi décelé 23 dossiers de fraude
avérée, soit une augmentation de + 47 % par rapport à 2016 (14
dossiers pour 12 l'an dernier).
EN CHIFFRES
•
430 000 euros,
c
’est le montant total du préjudice subi par
la Caisse du fait de comportements frauduleux avérés en 2017.
•
24
, c’est le nombre de dossiers de fraudes avérées
en 2017, en progression de 20 % par rapport à 2016.
(objectif COG 2017
≈
13 dossiers de fraude avérée,
pour un préjudice de 455 000 euros.)
• Sur le risque maladie :
23
fraudes avérées
de professionnels de santé, pour un montant global
de
388 000 euros
• Sur le risque vieillesse :
1
fraude avérée,
pour un montant global de
42 000 euros
.
Par ailleurs,
18
dossiers de faute ont donné lieu
à un rappel à la règle.
•
4
décisions pénales (condamnations de professionnels
de santé) ont été prononcées en 2017.
Le plan stratégique pluriannuel a porté ses fruits.
Le montant lié à des comportements frauduleux avérés en
2016 avait doublé par rapport à 2015. Cette année encore,
le nombre de dossiers de fraudes avérées dépasse
largement l’objectif COG. De 7 dossiers en 2014,
ce nombre est passé à 24 en 2017.
Vers une assermentation d’agents de la CPR
Depuis le 2 mai 2017, les régimes
spéciaux peuvent se doter d'agents
agréés et assermentés en propre.
Ils ont la possibilité de recueillir
des éléments au téléphone afin de
dresser un procès verbal
opposable. Ce document vaut foi
jusqu'à preuve du contraire, ce qui
permet d'accélérer la procédure et
de renforcer le dossier de fraude
devant le tribunal.
Pour être assermenté, il faut avoir
reçu un agrément (par le directeur
de la Caisse et le directeur de la
Sécurité sociale), après avoir suivi
une formation obligatoire, et enfin
prêter serment devant le tribunal.
À la CPR, trois agents seront
assermentés dans un premier
temps. La formation débute en 2018.